agenți antitrombotici

• link-ul de trombocite - acțiunea agenților antiplachetari;
• coagulare - efectele anticoagulantelor;
• fibrină - acțiune fibrinolitică.

Abilitatea de a liza cheagurilor și de a restabili patenta vasului, și anume oferă un efect terapeutic cu adevărat, au doar trombolitice.

antiagregante plachetare și anticoagulante sunt prescrise în scopul prevenirii trombozei.

fibrinolitici. În prezent, există două generații fibrinolitice: fibrinolitice generație I - fibrinnespetsificheskie (cauzând fibrinoliză și fibrinogenolysis), și generarea de fibrinolitic II - fibrinspetsificheskie (având ridicat tropnostyo fibrina cheag și pot provoca numai fibrinoliza).

Prin generația I îi aparțin streptokinază (streptaza, streptoliaza, Streptodekaza) - reziduuri de streptococi beta-hemolitic și urokinaza derivată din urină.

Co generație II includ tPA activator tisular al plasminogenului (preparat din celule de melanom umane cultivate); APSAK - plasminogen acilată activat streptokinază-complex (1: 1), care este un streptokinază depus pe plasminogen uman, care servește drept ghid pentru cheag de fibrină; prourochinaza (format in rinichi).

Efectul net al I generații de droguri sunt fibrinoliză și fibrinogenolysis care duce la sângerare excesivă.

O caracteristică a generație fibrinolitic II este de mare trombofibrinospetsifichnost. Dacă toate fibrinolitic aranjate în trombospetsifichnosti serie descrescătoare, această serie este după cum urmează:

TAP> prourokinaza> APSAK> streptokinaza> urokinaza.

Acțiunea sistemică (fibrinogenolysis) practic absentă. Mecanismul de acțiune directă (interacționează imediat cu plasminogen). Despre eficiența ei sunt generație superioare I fibrinolitic: reperfuzie are loc într-o medie de 75-80%, comparativ cu 40-50% pentru generația I de droguri.

Farmacocinetica agenților fibrinolitici. Ele se disting prin T1 scurt / 2 a fost de 23 min la streptokinaza, urokinaza, la - 20 min, în TPA - 5,10 m, y APSAK - 90 min, la prourochinaza - 4 min. Durata efectului acestor medicamente a fost de doar 4 ore și la APSAK - 6 ore.

Streptokinază și APSAK inactivat prin formarea unui complex cu antitrombina III și mai departe prin eliminarea sistemului reticuloendotelial. Urokinaza este metabolizată rapid și complet în ficat (T1 / 2 poate fi crescută în bolile ficatului). TPA este metabolizată rapid de către ficat. Alți parametri farmacocinetici nu sunt bine înțelese.

Indicații pentru fibrinolitic:

• infarct miocardic, nu mai vechi de 6 ore, la care toate eficienta fibrinolitic este aproximativ aceeași. La o întâlnire ulterioară a arătat cea mai bună generație rezultate fibrinolitic II;
• angină instabilă;
• PE mari tulpini prescripție la 5-7 zile;
• arterială acută și tromboză venoasă prescripție la 3 zile (pentru streptokinaza și urokinaza); nu este recomandată tromboză vasculară cerebrală.

Contraindicații: diateză hemoragică (din cauza riscului de hemoragie); ulcerul peptic (exacerbare și 1 lună după faza de cicatrizare); localizarea tumorii în stomac, plămâni, creier (risc crescut de sângerare); hipertensiune cu inalta tensiunii arteriale diastolice (din cauza riscului de accident vascular cerebral hemoragic) (mai mare de 115 mm Hg.).; intervenții chirurgicale recente sau biopsie (cel puțin 2 săptămâni); diabet zaharat cu microangiopatia și retinopatie; tuberculoză pulmonară activă (cu descompunere); phlebothrombosis (posibil embolie); endocardita bacteriană (posibila embolie); insuficiență hepatică (gradul de reducere a funcției-proteină sintetică).

Interacțiuni cu alte medicamente. Anticoagulantele - risc crescut de complicații hemoragice; Reducerea riscului retrombosis. Antihipertensive - consolidarea hipotensiune arterială atunci când sunt combinate cu streptokinază. Cefalosporinele (cefamandol, ceftazidim, tsefotetan) - câștig gipoprotrombinemii și un risc crescut de complicații hemoragice.

Corticosteroizi, agenți anti-inflamatoare nesteroidiene. Acid etacrinic - ulzerogennosti, risc crescut de sângerare din tractul gastrointestinal. Medicamente antiplachetare - retrombozare prevenirea, riscul de complicații hemoragice a crescut. Fibrinolitice poate fi administrat intravenos sistemic și local (intracoronariană). Streptokinaza și urokinaza administrat curs scurt (infarct miocardic) și lung curs (cu tromboza arteriala periferica). Recent, în scopul de a reduce complicații hemoragice folosit un scurt curs.

curs scurt: inițial lent de perfuzie este administrată timp de 30 min 100-250000 U (doza inițială), în asociere cu prednisolon, la o doză de 30 mg .. În continuare infuzionale a continuat timp de 1-3 ore la o doza totala de 1,5-2 milioane de locuitori. ED sub control ECG.

Rata prelungită: Doza inițială - 100-250 mii de unități încet timp de 30 min. mai mult timp de 16-20 de ore la 100 mii / h, doza totală de aproximativ 2 Mill. ED.

Atunci când se administrează intracoronarieni :. O doză inițială de 20 de mii de unități de sprijin - (. 30-90 min) 2-4 mii per 1 min.

Schema de destinație TPA (alteplaza). curs scurt: doza totală de t-PA - 100 mg; administrată timp de 3 ore 1 oră 10 mg, administrat intravenos în bolus și 50 mg intravenos .; urmatoarele 2 ore - 20 mg / h intravenos.

Prelungit durează 6 h oră administrată 6 mg intravenos în bolus și 54 mg intravenos .; pe parcursul a 2 ore - 20 mg intravenos, ulterior 4 ore - la 5 mg / h intravenos.

Schema APSAK destinație (antistreplaza). Având în vedere APSAK acțiune prelungită administrată intravenos lent timp de 5 min la 30 UI (pulbere diluat cu 5 ml de apă în flacoane). Spre deosebire de alte medicamente streptokinază cu o astfel de introducere rapidă nu provoacă hipotensiune arterială.

Efecte secundare și complicații: hemoragie (mai puțin - medicamente generația II), embolie, reacții alergice (pentru preparatele care conțin streptokinaza); hipotensiune arterială (pentru streptokinază); aritmii de reperfuzie (de obicei, non-letale); retromboz (în special de înaltă frecvență folosind TAP - 24-48%, nu este mai mare de 15-20% pentru streptokinază și urokinaza).

Prevenirea retrombozare precoce. Ele apar datorită formării excesive a trombinei prin acțiunea plasminei și legarea sa de a cheagului de fibrină distrus. Sa demonstrat administrarea precoce a anticoagulante (heparină) sau antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic, dipiridamol sau tiklid).

Heparina a fost administrat la o doză de 5000 UI intravenos în bolus, urmată de perfuzie la 30 000 UI / zi (aproximativ 1000 U / h) intravenos în timpul 48-72 ore la tratament începe heparina simultan TPA, streptokinaza in tratamentul. - 6-12 ore.

Pentru tratamentul retrombozare recomandat TPA. Preparate streptokinaza administrat în mod repetat contraindicată.

Monitorizarea de laborator: Nivelurile plasmatice de fibrinogen, timp de trombină, PDF, concentrațiile plasmatice de plasminogen.

Anticoagulantele. Sunt împărțite în directe și indirecte. coagulant direct este heparina, care are o mare afinitate pentru antitrombina III (AT III) - inactivator trombină. anticoagulantele indirecte sunt antagoniști ai vitaminei K și inhibă biosinteza în ficat de factori de coagulare II, VII, IX și X.

Heparina. Peptasaharid a căror moleculă este format din 45 de unități de reactivi sunt activi doar 18. Acestea sunt considerate esențiale pentru inactivează trombina; pentru inactivarea factorului Xa este necesară unități chiar mai puțin reactiv.

Greutatea moleculară a heparinei variază între 3.000 și 30.000 de Daltoni. acțiune antitrombina are doar o mică parte din ea - fracțiune activă cu o masă de până la 18.000 daltoni, prezintă o mare afinitate pentru AT III. Heparina, conectarea la AT III, ireversibil blochează centrul activ al trombinei și inactiveaza ea.

In plus, heparina inactivează și alți factori de coagulare (Xa, IXa, XIa, XIIa) prin formarea unui complex cu AT III. La doze mari de heparina poate inhiba trombina prin heparina cofactor II (opțional). Heparina de asemenea inhibă interacțiunea factorilor de coagulare (IXa, VIII, Xa, V, II) pe suprafața plachetelor, creșteri (în majoritatea cazurilor), agregarea plachetelor și eliberarea din ele de beta-thromboglobulin și tromboxan A2, crește permeabilitatea vasculară. Aceste proprietăți nu sunt unice pentru întreaga moleculă heparina și diferite fracții. Până în prezent, utilizat heparină fracționată (HGMM).

heparină, biodisponibilitate scăzută; aceasta depinde de doză și de metoda de administrare.

Concentrația maximă de heparină furnizată prin administrarea intravenoasă. Atunci când se administrează biodisponibilitatea subcutanată este de numai 25-30%, ceea ce necesită administrarea de doze mari la începutul tratamentului. administrarea subcutanată și intravenoasă de doze echivalente de heparină este după cum urmează: doza de 15 000 UI subcutanat heparină a fost de 5000 UI de bolus intravenos heparină. Cu administrarea suplimentară subcutanată a crește concentrația de heparină, care indică efectul de acumulare.

Astfel, pentru a crește biodisponibilitatea heparinei poate fi realizată:

• creșterea dozelor de heparina, acest lucru crește riscul de complicații hemoragice;
• folosind perfuzie intravenoasă continuă de heparină (care este preferat datorită introducerii de risc mai mic sângerare fracționată);
• aplicând o heparină cu greutate moleculară mică având o biodisponibilitate mai mare.

Durata de acțiune a heparinei este scăzută. efect antitrombină prezintă o relație neliniară în raport cu concentrația și doza. Acest lucru se datorează faptului că efectul antitrombotic al heparinei rezista proteinelor plasmatice (histidina bogat glicopeptidă patrulea factor de trombocite fibronectina, factorul von Willebrand).

Mecanismul exact al eliminarea plasmei Heparina este neclar. O parte din forma inactivă este excretat prin urină, în parte se leagă la endoteliu și factorul a 4 plachetar inactivat și alte proteine ​​plasmatice (fibrinogen), parte a absorbit fagocite.

Indicații pentru heparina scop.

1. Prevenirea trombozei venoase profunde si a embolismului pulmonar. grup de risc de pacienți (incidența trombozei): embolie pulmonară în istorie (98%), tromboză venoasă profundă în istorie (61%), boala picior varicoasă (56%), obezitate (48%), cu vârsta de peste 60 de ani (45%) maligne (40%), perioada postoperatorie (35%).
2. Tratamentul trombozei venoase profunde si a embolismului pulmonar.
3. În cazul în care terapia fibrinolitică.
4. În tratamentul DIC.

Heparina a fost utilizată ca sare de sodiu sau de calciu pentru administrare intravenoasă sau subcutanată.

Pentru tratamentul trombozei venoase injectat în bolus de 5.000 de unitati de heparina intravenos, apoi la 30 000 UI / zi.

După terapia fibrinolitică se administrează intravenos în aceleași doze; subcutan 15 000-20 000 U de 2 ori pe zi sau 000 UI 8-1000 de 3 ori pe zi.

Administrat subcutanat de 5000 de profilactică a U de 2 ori pe zi.

Controlul de laborator se efectuează la fiecare 4 ore în timpul administrării intravenoase sau perfuzie înainte de administrarea fiecărei doze de heparină obișnuită. Examinati timpul de coagulare, timpul de trombina și activat timp de trombină parțială.

Efectele secundare ale heparina:

• hemoragie (rata medie de la 3 la 7%);
• trombocitopenie cu revenire tromboza (trombocitopenie precoce apare la începutul tratamentului cu heparină, efectul heparinei este cauzat proagregatsionnym și forma de trombocite agregate cu o scădere a numărului de trombocite circulant.

trombocitopenie Târziu, viitoare 7-14 zile după începerea tratamentului, datorită mecanismelor imunologice geparinzavisimyh formarea de anticorpi la trombocite, ceea ce duce la distrugerea lor și o scădere a numărului lor absolute. Pentru prevenirea trombocitopeniei al doilea tip sunt recomandate pentru a limita cursul tratamentului de până la 7 zile);

Contraindicațiile scop heparina.

1. Sângerare, tendință crescută la hemoragie (trombocitopenie, hipofibrinogenemie).
2. Alergie.
3. boala ulcer peptic și alte periculoase pentru tulburări de coagulare.
4. endocardită bacteriană.
5. Perioada postoperatorie timpurie.
6. accident vascular cerebral hemoragic.

heparină cu greutate moleculară mică (fraksiparin). Această fracțiune cu o greutate moleculară mai mică de 500 daltoni se poate conecta la trombină și are în primul rând un efect inhibitor asupra factorului X. activ In contrast cu heparina, medicamentul inhibă funcția plachetară limitează proliferarea musculaturii netede a peretelui vasului și reduce permeabilitatea. În plus, este implicat în fibrinoliza prin creșterea eliberării de activator de plasminogen tisular și potențând activarea plasminogenului prin stimularea conversiei prourochinaza în urokinaza. Aceste avantaje față de heparina standard, oferă o mai mare siguranță pentru pacient. Mai puține complicații hemoragice apar și de rebound tromboza asociate cu trombocitopenie nu deranjați permeabilitatea vasculară.

Activitatea maximă anti-Xa este realizată după 3 ore și durează 18 ore. T1 / 2 este de aproximativ 3,5 ore.

Asociați fraksiparin ca o soluție pentru administrare subcutanată.

Doza corespunde la 0,2 ml de 5000 unități AHP. Cu scopul tratamentului este administrat la fiecare 12 ore curs de 10 zile. Doza depinde de greutatea corporală a pacientului (medie 0,6 ml). Pentru prevenirea trombozei administrat 0,4 ml, de 2 ori pe zi timp de 10 zile.

anticoagulantelor indirecte. derivați de cumarină sunt utilizate în mod normal (neodikumarin, bishydroxycoumarin, omefin, fepromaron, sinkumar) și indandiona (fenilin).

anticoagulantele indirecte au activitate fibrinolitică, sunt doar posibilitatea de a limita creșterea trombusului.

Farmacocinetica. Medicamentele sunt prescrise doar în interiorul. Aspirație masă bună incetineste absorbtia. Comunicarea de proteinele plasmatice este ridicată (până la 99%) este de preferință de albumină. Supuse o biotransformare hepatică completă. Au un efect cumulativ, creșterea duratei de acțiune. Sunt eliminate prin rinichi sub formă de metaboliți inactivi. Acestea sunt caracterizate prin circulația hepatică și intestinală.

Indicații. prevenirea complicațiilor tromboembolice la proteze valvulare, dupa o interventie chirurgicala by-pass coronarian; Prevenirea embolism pulmonar și phlebothrombosis.

Contraindicații sunt aceleași ca și pentru heparina.

Efecte secundare. 1) sângerare asociată cu o scădere a activității factorilor de coagulare; 2) tulburări ale tractului gastrointestinal (diaree, greață, vărsături, gastralgie) .; 3) reacție alergică a pielii; 4) agranulocitoza, leucopenia; disfuncție renală (proteinurie. edem).

Se efectuează monitorizarea continuă a nivelului de protrombină, aceasta nu scade sub 50%.

Interacțiuni cu alte medicamente. AINS - crescut anticoagulant, crește riscul de sângerare (din cauza deplasării anticoagulantelor de legare cu proteinele plasmatice). Barbiturice - acțiune anticoagulantă scădere, de risc tromboza (datorită metabolizării hepatice a crescut). Cimetidina - câștig hipocoagulabilitati, crește riscul de sângerare (din cauza ratei incetinirea metabolismului hepatic).

Satureze dozelor administrate timp de 3 zile: prima zi - 3-4 tablete, Ziua 2 - 2-3 comprimate de a treia zi - o doză de întreținere - 1-3 tablete, în funcție de nivelul de protrombina.

servicii utile